Styrket tværfagligt samarbejde halverer behovet for midlertidige pladser

Formål om at skabe tryghed og større effekt

På baggrund af en dybdegående analyse af ældreområdet valgte Lyngby-Taarbæk Kommune i 2018 at sætte fokus på anvendelsen af de midlertidige pladser. Dette kickstartede en helt ny strategi om at opbygge og opkvalificere samarbejdet endnu mere om borgeren i hjemmet.

Kommunen havde relativt mange midlertidige pladser, hvilket gav en formodning om, at der herskede en såkaldt ”stærekasseeffekt”, hvor man anvendte de pladser, der var til rådighed. I denne sammenhæng var det vigtigt, at analysen viste, at mange borgere, efter et forløb på en midlertidig døgnplads, efterfølgende havde et lavt plejebehov. Det talte for, at flere forløb kunne varetages i hjemmet. Samtidig havde hjemmeplejen ikke tradition for eller handlemuligheder til at håndtere de mere komplekse forløb, som mange borgere har efter en indlæggelse. Desuden savnede man bedre fokus på overgange for at skabe den bedste kvalitet og effekt for borgerne. Konklusionen var derfor, at flere døgnophold med fordel kunne varetages i hjemmet, hvis kapaciteten, kompetencerne og det tværfaglige samarbejde blev gentænkt.

På den baggrund valgte man at kigge nærmere på brugen af midlertidige pladser og rette fokus mod at styrke det tværgående samarbejde omkring borgerne. Formålet var at hjælpe borgeren, hvor vedkommende er mest tryg, og effekten er størst og derfor levere flere pleje- og rehabiliteringsforløb i hjemmet. Samtidig var det nødvendigt at opkvalificere hjemme- og sygeplejen, så den blev bedre rustet til at håndtere de komplekse forløb, som der forventes at komme flere af i årene fremover i takt med udbygningen af det nære sundhedsvæsen. Derudover var der potentiale i at udvikle det tværfaglige samarbejde mellem terapeuter, sygeplejen og hjemmeplejen.

Hjemmet som udgangspunkt – trin for trin

Spot på det tværfaglige samarbejde

Først og fremmest fordrede tiltagene mod ’hjemmet som udgangspunkt’ en ændret kapacitetsbalance mellem hjemmeplejen og de midlertidige pladser, hvor midler blev flyttet fra de midlertidige pladser og ud i hjemmeplejen. Tiltaget har samtidig omfattet en opkvalificering af indsatser i hjemmet. Der er  implementeret en ny tværfaglig indsats i form af såkaldte ”Modtagelsesbesøg”, hvor et tværfagligt team er klar til at modtage borgeren umiddelbart efter indlæggelse og på den måde erstatter et døgnophold. Derudover er arbejdet med opbygning af intensiv træning i hjemmet ved Træningsenheden samt etableret en akut adgang til hjælpemidler. Processen indebærer, at det tværgående samarbejde er blevet udvidet, og enhederne har fået øget kendskab til hinandens muligheder og begrænsninger.

Nye visitationskriterier

I forbindelse med arbejdet er der udarbejdet nye visitationskriterier til de midlertidige pladser, og der er visitationskriterier til et modtagelsesbesøg. I den konkrete situation foretages der en faglig vurdering af, om der kan sammensættes en tværfaglig indsats, som kan støtte borgeren i hjemmet ved at der sættes der ind med sygepleje, træning og omsorg/pleje med det samme.

Styrket koordinering med hospitalet

Et led i strategien var endvidere at styrke koordineringen med det lokale hospital, hvor kommunen har gentænkt og udvidet udskrivningskoordinatorfunktionen, med særligt fokus på at sikre daglig tilstedeværelse fra kommunen på hospitalet. Det betyder, at kommunen proaktivt kan følge med i borgernes forløb og helbredsmæssige tilstand og tidligt gå i dialog med borgeren og hospitalspersonalet om forløbet efter hospitalsindlæggelsen. Derudover har kommunen etableret et fælles brug af styringsark, som giver tværgående gennemsigtighed i ”pipeline” og flow af borgere. På den måde ved kommunen, hvornår borgere indlægges og udskrives fra en indlæggelse, og hvilke behov de har.

Samme organisatoriske rammer 

Arbejdet er drevet og forankret inden for de eksisterende organisatoriske rammer - dog med et stærkt fokus på, hvordan de samarbejdende aktører i borgerforløbet hver især kan levere deres bidrag ind i det samlede forløb. Derudover er udviklingsarbejdet drevet af en arbejdsgruppe hvor blandt andet ledere af træningsområdet, visitationen og hjemmeplejen mødtes på ugentlig basis. 

Tæt inddragelse af medarbejdere

Hele forløbet har krævet intensiv koordinering, udarbejdelse af instrukser og arbejdsgange i fællesskab mellem ledelse og medarbejdere. Der har været nedsat en bredt sammensat projektgruppe, som mødtes hyppigt, samt en styregruppe. Hele indsatsen har været detaljeret tilrettelagt både i forberedelses-, implementerings- og driftsfasen med høj grad af medarbejderinddragelse. Gennem workshop og mødeaktivitet har medarbejdere bidraget til at udforme, kvalificere og justere aktiviteter og tilbud undervejs for at sikre ejerskab og meningsfuldhed for både medarbejdere og borgere. Der bliver løbende foretaget en tæt auditering og opfølgning på borgerforløbene på tværs for at opsamle erfaringer og kvalificere forløbene undervejs.

Denne proces har ifølge kommunen også ført til, at medarbejderne overvejende har taget positivt imod reorganiseringen, som primært er blevet betragtet som en øget mulighed for at gennemføre intensiv træning helt tæt på borgeres hverdagsliv.

Den store omstilling med ændrede arbejdsgange, der også inkluderede sammenlægning af to matrikler, har dog betydet, at nogle medarbejder har valgt at søge andre græsgange. Dette har dog ikke påvirket borgernes forløb, og Lyngby-Taarbæk Kommune oplever, at de enkelte borgerforløb har fungeret efter hensigten.

Centerchef Tina Mørk beskriver drivkraften i processen således:

”De spørgsmål, man i Lyngby-Taarbæk stillede sig selv, var hele tiden: Hvad skal denne aktør gøre her og nu, for at det giver den næste aktør i borgerforløbet de rette forudsætninger for at gøre sit arbejde ordentligt. De datapunkter, der bliver monitoreret på, tager udgangspunkt i samme logik: Udfylder hjemmeplejen sine indlæggelsesrapporter, så udskrivningskoordinatorerne er klædt på til opgaven på hospitalet. Beskriver udskrivningskoordinatorerne de forhold omkring borgeren, som gør at sygeplejersken og terapeuten kan modtage borgeren på en god måde. Udreder sygeplejersken og terapeuten borgeren på en måde, der gør at den øvrige hjemmepleje efterfølgende er klædt på."

Tiltaget er understøttet af tværgående og dataunderstøttet implementeringsarbejde i Nexus via FSIII med hyppig auditering på kvalitet og samarbejde. Der auditeres på både visitationen, hjemmeplejen og træningsenhedens indsats. Der er tæt dialog til sygehusene.

Figur 3: Oversigt over hjemmet som udgangspunkt

Vigtig vedvarende opmærksomhed på flow

I forandringsprocessen med at flytte støtten til borgerens hjem var det vigtigt at have og fastholde stor opmærksomhed på flow og især på såkaldte ”flow-stoppere”. At man ikke skulle agere, som man plejede. Alle personale- og ledergrupper skulle forstå de adfærdsændringer, der som led i strategien blev ønsket. Dette fordrede og fordrer fortsat et stort ejerskab i alle organisatoriske enheder, så den driftsmæssige sikkerhed kan fortsættes omkring Modtagelsesbesøgene og den intensive træning, og så borgerne og de pårørende fortsat føler sig trygge hjemme. Centerchef Tina Mørk beskriver det således:

”Det faktum, at vi hurtigt lykkedes med at nedbringe behovet for midlertidige pladser, samtidig med, at vi faktisk godt kunne følge med i antallet af modtagelsesbesøg, og at hjemtage borgerne direkte fra hospitalet til hjemmene, gav medvind på cykelstien. Udfordringen er formentlig det lange seje træk fortsat, og at sikre fortsat kompetenceudvikling, så det sikres, at alle arbejdsgange, instrukser og ikke mindst det konstruktive tværfaglige samarbejde fortsættes, selvom der sker udskiftninger både på medarbejder og ledelsesside undervejs. Alle skal forstå, at de skal tage faklen og bære den videre, uden slinger i valsen.”

Resultater, der peger fremad

I dag – 3 år efter omstillingen startede – har Lyngby-Taarbæk Kommune muliggjort, at pleje- og rehabiliteringsindsatser for flere skrøbelige ældre borgere kan varetages i hjemmet i stedet for på midlertidige pladser. Resultatet er en større effekt af rehabiliteringsindsatsen og kommunen oplever en øget tryghed for borgeren.

På trods af at kommunen med tiltaget har opnormeret både hjemmeplejen og udgående træning, har kommunen samtidig opnået en effektivisering på mere end 6 mio. kr. årligt. Det skyldes, at plejeindsatsen for mange kan varetages mere omkostningseffektivt i hjemmet end på en midlertidig plads. Dette til trods for, at der skal bruges mere tid på transport.

Med tiltaget har kommunen ikke blot leveret flere pleje- og rehabiliteringsforløb i hjemmet, hvor borgeren er tryg, og effekten er størst. Kommunen har også opkvalificeret hjemme- og sygeplejen, så den blev bedre rustet til at håndtere de komplekse forløb, som der forventeligt kommer flere af i årene fremover.